​Medicamentos para prevenir la Dirofilaria (gusanos del corazón)

 

Ivermectina:

   - Dosis: 6 a 12 mcg/kg/mes.

   - Mejor momento para administrar: Mensualmente, a partir de las 6 semanas de edad.

   - Nota: Tiene un efecto "de alcance" de hasta 2 meses; también es microfilaricida.

 

Oxima de Milbemicina:

   - Dosis: 0.5 a 1 mg/kg.

   - Mejor momento para administrar: Mensualmente, a partir de los 2 meses de edad.

   - Nota: Efectiva contra las etapas larvarias en desarrollo; tiene un efecto "de alcance" de 2 meses; también es un parasiticida de amplio espectro.

 

Moxidectina:

   - Dosis: Varía dependiendo  de la formulación (oral, tópica o inyectable).

   - Mejor momento para administrar: Mensualmente para las formas orales y tópicas; cada 6 o 12 meses para la forma inyectable.

   - Nota: Segura en Collies y otras razas con la mutación ABCB1; no recomendada para perros menores de 6 meses o gatos.

 

Selamectina:

   - Dosis: 6 a 12 mg/kg tópicamente.

   - Mejor momento para administrar: Mensualmente, a partir de las 6 semanas de edad para cachorros.

   - Nota: Protección de amplio espectro; tiene al menos un efecto "de alcance" de 2 meses.

 

Eprinomectina:

   - Dosis: No especificada para perros; para gatos, es parte de un producto combinado.

   - Mejor momento para administrar: Tópicamente, según se indique para gatos.

   - Nota: Utilizado principalmente en ganado y gatos; no se usa comúnmente en perros.

 

Para todos estos medicamentos, es importante:

- Comenzar la profilaxis a más tardar a las 6 a 8 semanas de edad en áreas endémicas.

- Realizar pruebas en perros mayores de 6 meses antes de iniciar el tratamiento.

- Mantener una administración consistente sin interrupciones para una protección óptima.

• Entender la capacidad de "alcance" pero no depender de ella para la prevención de rutina.

 

 

 

Terapia adulticida para la enfermedad del gusano del corazón (HWD)

 

Melarsomina:

Reemplazando a la tiacetarsamida (Caparsolato), la melarsomina (Immiticide) es un organoarsénico utilizado para tratar HWD. Es más seguro y efectivo que su predecesor. Tiene una alta tasa de eficacia (90% con dos dosis, 99% con terapia repetida), pero un 90% de eliminación de gusanos no garantiza que todos los perros estén libres de infección. Pueden ocurrir reacciones adversas, incluyendo eventos tromboembólicos, por lo que la restricción de ejercicio post-tratamiento es crucial. El protocolo de dosis dividida (una inyección seguida de dos más un mes después) es más seguro, especialmente en casos graves, pero implica más gasto y administración de arsénico.

 

Protocolo de Dosis Dividida:

Este método implica una dosis inicial de la mitad para matar el 50% de los gusanos, reduciendo la posibilidad de complicaciones embólicas. El régimen de dos dosis subsiguientes sigue después de un mes. Este enfoque se recomienda para todos los casos a menos que surjan problemas financieros o de salud (como enfermedades renales o hepáticas graves). Ha mostrado mejores resultados, incluyendo una seroconversión más alta a estado negativo de antígenos, reducción del daño pulmonar y cardíaco, y mejor resolución de la proteinuria.

 

Pretratamiento con Doxiciclina e Ivermectina:

Administrar doxiciclina e ivermectina mensual durante un mes antes de la melarsomina reduce la gravedad de las lesiones pulmonares y proporciona otros beneficios.

 

Lactonas Macrocíclicas (ML) como Adulticidas:

Las ML como ivermectina, selamectina y moxidectina tienen algunas propiedades adulticidas pero no se recomiendan como tratamiento primario para gusanos del corazón adultos debido a una eficacia más baja en comparación con la melarsomina.

 

Restricción de Ejercicio:

Esencial después del tratamiento adulticida, puede requerir tranquilización o enjaulamiento en casa. La falta de restricción de ejercicio puede llevar a complicaciones tromboembólicas graves.

 

Proceso de Tratamiento:

Incluye diagnóstico inicial, una base de datos mínima (análisis de sangre, radiografía), inicio de la prevención con ML, y esperar hasta 2-3 meses antes de administrar melarsomina. Durante este tiempo, las larvas maduran a adultos, volviéndose susceptibles a la terapia adulticida.

 

Manejo de Reacciones Adversas:

En perros microfiláremicos, se pueden usar corticosteroides y antihistamínicos para reducir el riesgo de reacciones adversas a la primera dosis de MLs.

 

 

Terapias quirúrgicas y auxiliares para la enfermedad del gusano del corazón (HWD)

 

Terapia Quirúrgica

Método:

Se describió un método utilizando pinzas de cocodrilo flexibles para la extracción mecánica de gusanos, mostrando un 90% de efectividad en un estudio de 36 perros.

 

Seguridad y Eficacia:

Esta técnica se considera segura en manos hábiles y ha mostrado mejores resultados que la melarsomina, con menos casos de tromboembolismo pulmonar (PTE) y Síndrome de Caval (CS).

 

Limitaciones:

Requiere anestesia general, operadores hábiles, fluoroscopia, y puede que no erradique completamente los gusanos del corazón. La administración postquirúrgica de melarsomina puede seguir siendo necesaria.

 

 

 

Corticosteroides

Uso en HWD:

La prednisona, un esteroide comúnmente utilizado, puede reducir la arteritis pulmonar, pero puede empeorar las lesiones vasculares proliferativas. Se utiliza para complicaciones pulmonares, para tratar o prevenir reacciones a microfilaricidas y posiblemente para minimizar la reacción tisular a la melarsomina.

 

Dosis y Administración:

La prednisona se administra al principio durante 3-5 días y se continúa o reduce según sea necesario. Sin embargo, se aconseja precaución debido a posibles efectos adversos.

 

Aspirina

Rol en HWD:

Se ha estudiado la aspirina por sus propiedades antitrombóticas en HWD, con resultados mixtos. Aunque puede reducir el daño vascular y mejorar las condiciones pulmonares, estudios recientes han mostrado resultados controvertidos.

 

Uso:

Si se utiliza, se comienza 1-3 semanas antes y se continúa 4-6 semanas después de la administración de adulticida, con monitoreo del volumen de células empaquetadas y proteína total en suero.

 

Terapia con Heparina

Aplicación:

Estudiada en casos graves de HWD, especialmente con insuficiencia cardíaca, la heparina mostró reducción de complicaciones tromboembólicas en comparación con la aspirina. Se administra antes y después de la terapia adulticida.

 

Doxiciclina

Importancia:

La doxiciclina ataca a Wolbachia, un endosimbionte en los gusanos del corazón, y es beneficiosa en el manejo de HWI. Se ha demostrado que reduce la carga de gusanos del corazón, PTE después de la terapia con melarsomina y ayuda en el enfoque de eliminación lenta con ivermectina.

 

Régimen de Tratamiento:

Varios regímenes que combinan doxiciclina con ivermectina han sido efectivos en infecciones experimentales.

 

 

Terapia microfilaricida para la enfermedad del gusano del corazón (HWD)

Momento Tradicional:

La terapia microfilaricida generalmente comienza de 3 a 6 semanas después de la administración de adulticida.

 

Lactonas Macrocíclicas (ML):

ML como ivermectina y milbemicina oxima son alternativas seguras y efectivas a fármacos más antiguos para la eliminación de microfilaria. La ivermectina a 50 mcg/kg (ocho veces la dosis preventiva) y la milbemicina oxima a 0.5 mg/kg (dosis preventiva) se usan de manera extraoficial para la eliminación rápida de microfilaria.

 

Reacciones Adversas:

Estas pueden ocurrir, particularmente en perros con altas cargas de microfilaria. Las reacciones incluyen shock, depresión, hipotermia y vómitos. El tratamiento con fluidos y corticosteroides (dexametasona) es efectivo para manejar estas reacciones. La difenhidramina y la dexametasona también pueden administrarse preventivamente.

 

Tasa de Eliminación de Microfilaria Más Lenta:

Se logra con dosis preventivas de ivermectina, selamectina y moxidectina tópica imidacloprida. Este enfoque es más seguro, con pocas posibilidades de reacciones adversas.

 

Aprobación de la FDA-CVM:

La imidacloprida-moxidectina tiene una afirmación de etiqueta de la FDA-CVM como microfilaricida.

 

Terapia Combinada con Doxiciclina:

Administrar doxiciclina junto con una ML (como ivermectina) elimina las microfilaria de manera rápida y segura.

 

Enfoque Alternativo del Autor:

Comenzar la administración de una ML y doxiciclina al diagnóstico, antes de la terapia adulticida. Este método es más simple, seguro y proporciona protección inmediata contra una mayor infección por gusanos del corazón.

 

Precauciones y Consejos de Administración:

Se debe informar a los dueños sobre el potencial de reacciones adversas, especialmente con grandes cargas de micro filaria. La primera dosis de milbemicina oxima, si se utiliza, debe administrarse en un entorno hospitalario, potencialmente con pretratamiento con dexametasona y difenhidramina.

 

 

Complicaciones y síndromes específicos relacionados con la enfermedad del gusano del corazón (HWD)

 

Infección Asintomática por Gusanos del Corazón: 

   - La mayoría de los perros con HWD son asintomáticos pero pueden desarrollar síntomas después de la terapia adulticida debido a tromboembolismo pulmonar (PTE).

   - El tratamiento implica melarsomina en un régimen de dosis dividida y un preventivo de lactona macrocíclica (ML).

   - El riesgo de PTE puede estimarse mediante la semi-cuantificación de la carga de gusanos y la gravedad de las lesiones radiográficas.

   - Los corticosteroides o la heparina pueden usarse para manejar casos de alto riesgo.

 

Glomerulonefritis: 

   - Común en HWD crónica, plantea un dilema terapéutico cuando se presenta con proteinuria y azotemia.

   - El enfoque de tratamiento incluye hospitalización y fluidos intravenosos antes de administrar la primera dosis de melarsomina.

 

Neumonitis Eosinofílica: 

   - Afecta al 14% de los perros con HWD, a menudo al principio del curso de la enfermedad.

   - Los signos incluyen tos, disnea, pérdida de peso e intolerancia al ejercicio.

   - La prednisona reduce eficazmente los signos clínicos y los hallazgos radiográficos.

 

Granulomatosis Eosinofílica: 

   - Una condición más grave pero rara.

   - El tratamiento con dosis más altas de prednisona puede inducir remisión, pero la recurrencia es común.

 

Embolismo Pulmonar: 

   - Puede ocurrir espontáneamente o después de la terapia adulticida, a menudo presentándose repentinamente después de no restringir el ejercicio.

   - El manejo incluye confinamiento estricto, terapia con oxígeno y posiblemente corticosteroides, con otras terapias como supresores de la tos y vasodilatadores siendo especulativas.

 

Insuficiencia Cardíaca Congestiva: 

   - Resulta de un aumento de la carga después de la válvula derecha debido a enfermedad arterial pulmonar crónica y tromboembolias.

   - El tratamiento se centra en reducir los signos de congestión, reducir la hipertensión pulmonar, mejorar el gasto cardíaco y atenuar la respuesta neurohumoral.

   - Los medicamentos utilizados incluyen diuréticos, inhibidores de la ECA, vasodilatadores y pimobendán.

 

Administración de Melarsomina en Insuficiencia Cardíaca: 

   - Si hay insuficiencia cardíaca antes de la terapia adulticida, se evita la melarsomina si la insuficiencia cardíaca es refractaria; de lo contrario, puede ofrecerse una vez que la respuesta clínica al manejo de la insuficiencia cardíaca sea positiva.

 

Enfoque de Eliminación Lenta: 

   - Empleado si la melarsomina no se puede usar debido a insuficiencia cardíaca, utilizando ivermectina y doxiciclina.

 

Restricción de Ejercicio: 

   - Muy aconsejada indefinidamente para mitigar el riesgo de complicaciones.

 

 

 

Complicaciones, síndromes específicos y pronóstico asociados con la enfermedad del gusano del corazón (HWD)

 

Síndrome de Caval (CS):

   - Una variante grave de HWD, que afecta principalmente a perros machos con grandes cargas de gusanos.

   - Caracterizado por gusanos en el atrio derecho y las venas cavas, lo que conduce a obstrucción de entrada, insuficiencia tricúspide e hipertensión pulmonar (HPT).

   - Los signos clínicos incluyen anemia hemolítica, disfunción hepatorenal y aparición aguda de síntomas como anorexia y debilidad.

   - El tratamiento implica terapia de fluidos y extracción quirúrgica de los gusanos del corazón del atrio derecho y las venas cavas.

   - El pronóstico es malo a menos que se extraigan con éxito los gusanos, con un alto riesgo de mortalidad.

 

Glomerulonefritis:

   - Común en HWD crónica, presenta un dilema de tratamiento en perros con proteinuria y azotemia.

   - Abordado con hospitalización, fluidos intravenosos y administración cautelosa de terapia adulticida.

 

Neumonitis Eosinofílica:

   - Complicación temprana en HWD, tratada eficazmente con prednisona.

 

Granulomatosis Eosinofílica:

   - Una condición más grave y rara, tratada con dosis más altas de prednisona y posiblemente medicamentos inmunosupresores.

 

Embolia Pulmonar:

   - Ocurre espontáneamente o después de la terapia adulticida.

   - Manejada con confinamiento, terapia de oxígeno, corticosteroides y otras medidas de apoyo.

 

Insuficiencia Cardíaca Congestiva:

   - Resulta de un aumento de la carga después de la válvula derecha debido a enfermedad arterial pulmonar crónica y tromboembolias.

   - Manejada con diuréticos, vasodilatadores y apoyo inotrópico.

 

Pronóstico:

   - Generalmente bueno para HWI asintomática, reservado para casos graves.

   - Después de la terapia adulticida, comienza la resolución de las manifestaciones subyacentes de HWD.

   - Malo en casos con complicaciones graves como DIC, CS, embolia pulmonar masiva o insuficiencia cardíaca.

   - Las lesiones glomerulares y los signos de insuficiencia cardíaca pueden resolverse con un tratamiento exitoso.

 

Migración Aberrante:

   - Ocurre cuando los gusanos del corazón migran a sitios inusuales como el cerebro, la médula espinal o los ojos.

   - El tratamiento varía según el sitio afectado, desde la extracción quirúrgica hasta el tratamiento sintomático.